Главная
Фармаконадзор
Сообщение
Главное меню
Главная
О предприятии
Юридические вопросы
Миссия, цели и задачи
Продукция
Регистрация по Украине
Препараты
Прайс-лист
Price [eng]
Вакансии
Фармаконадзор
Общая информация
Сообщение
Контакты
test тест
фармаконадзор
Обязательное поле *
ФИО
*
Вы не ввели ФИО
№ амбулаторной карты/истории болезни
ПОЛ
*
Мужской
Женский
не выбран пол
Возраст (на момент реакции)
*
не указан возраст
Масса тела (кг)
Заболевание печени
Заболевание почек
Беременность (срок, недель)
*
Аллергия (указать на что)
Торговое название
*
Международное непатентованное название
*
Форма выпуска
*
Серия
Доза, кратность, способ введения
*
Показания к применению
*
Дата начала приема
*
Дата окончания приема
*
Описание ПР (в том числе данные лабораторно-инструментальных исследований)
*
Дата начала ПР
*
Дата окончания ПР
*
Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?
*
Отмечено ли повторение ПР после повторного назначения ПЛС?
*
Предпринятые меры
*
без лечения
отмена ПЛС
снижение дозы ПЛС
отмена сопутствующего лечения
лекарственная терапия
немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
другое
Лекарственная терапия ПР
*
Исход
*
Критерий серьезности
смерть пациента
угроза жизни
госпитализация или ее продление
продление амбулаторного лечения
инвалидность
врожденные аномалии
клинически значимое событие
ФИО лица, которое сообщает о ПР
*
Профессиональная принадлежность
*
Адрес
*
Телефон
*
E-mail
*
Дата получения информации о ПР
*
Дата заполнения
*
↑↑↑
| Четверг, 21. Февраль 2019 || Create by:
"Zdorovye narodu"
|