ПОЛ  *  Мужской   Женский 

Возраст (на момент реакции)  *

Масса тела (кг)

Заболевание печени

Заболевание почек

Беременность (срок, недель)  *

Аллергия (указать на что)

Международное непатентованное название  *

Форма выпуска  *

Серия

Доза, кратность, способ введения  *

Показания к применению  *

Дата начала приема  *

Дата окончания приема  *

Дата начала ПР  *

Дата окончания ПР  *

Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?  *

Отмечено ли повторение ПР после повторного назначения ПЛС?  *

Предпринятые меры  * без лечения  отмена ПЛС  снижение дозы ПЛС  отмена сопутствующего лечения  лекарственная терапия  немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)  другое 

Лекарственная терапия ПР  *

Исход  *

Критерий серьезности смерть пациента  угроза жизни  госпитализация или ее продление  продление амбулаторного лечения  инвалидность  врожденные аномалии  клинически значимое событие 

ФИО лица, которое сообщает о ПР  *

Профессиональная принадлежность  *

Адрес  *

Телефон  *

E-mail  *

Дата получения информации о ПР  *

Дата заполнения  *